臨床研究におけるバイアス

臨床研究はさまざまな薬・治療の効果を評価しています。
その研究結果をもとに患者へ医療を提供するかどうかの判断を行うわけですが、そのもととなる研究結果がさまざまなバイアスで結果がゆがめられてないか？というのは非常に問題になります。

バイアスって何？
臨床研究に書いてることは正しいんじゃないの？

という疑問もあると思います。
自分自身が医学部5年のころの病棟実習や、研修医1年目のころは、論文をわたされたら全文訳して結果をうのみにして、（で、上の先生につっこまれる）ようなことをしてました。


バイアスはいろいろな種類があります。

J Epidemiol Community Health. 2004 Aug;58(8):635-41.

Bias. 

Delgado-Rodríguez M1, Llorca J.

この論文を読んで、どれだけたくさんバイアスがあるのだろう・・・と混乱した記憶があります。最近ではバイアスを

• Selection bias
• Information bias
• Co-factors

の3つに整理してることも多いみたいです。

バイアスをなるべく分かりやすく、かつ具体例をあげながら説明できないかなと思ってまとめてます。院内用のスライドの予定でしたが、残念ながら院内でシェアする機会がまだないので、いずれしたいなと思いつつ・・・。

バイアスについて from Takashi Fujiwara

利益相反（COI: Conflict of interest）について

臨床研究を行う際に必ず問題になるCOI（Conflict of interest)、利益相反。学会などでも発表スライドの2枚目に必ず提示が必要になるなど、随分普及してます。例えば日本内科学会はパワーポイントプレゼンテーションでの利益相反提示例をHPで公開してます。

日本内科学会　利益相反（COI）-開示スライド例

* 開始時すべき内容のみの記載になりますが

どんな項目があるか分かるようにするた全部のせてます。

最近では企業などとの金銭的な利益相反に限らず、アカデミックCOI の公開なども議論がされてます。企業がある薬の研究する時に、その薬がより効果的であってほしいと願うのと同じように、研究者は自分が行っている研究についてよりよい効果を期待してしまうため、研究者自身が過去にどのような研究をしてるかとかも公開した方がよいようです。

ただ、実際のところ何が利益相反なの？
利益相反はあったらだめなの？
どっからが利益相反になるの？
などいろいろ疑問が生じると思います。実際によくわからないから利益相反　COIありません、なんて書きたくなることもあるかもしれません。

そういう方のために大阪大学の原正彦 先生が利益相反について簡単にまとめたスライドを公開してます。

わかりやすい利益相反：臨床研究を成功させるために from Masahiko Hara

ちなみに内科学会はCOI指針・細則の策定とその後の運用に関するQ&AがHPにあったりします。
消化器病学会のQ&AはQuestionが多くて内科学会より見やすいかもしれません（Questionが大量すぎてちょっと見るのが大変そうですが）。

実際に臨床研究を行い、また論文として発表するのであれば、ICMJE（国際医学雑誌編集者委員会）が規定しているCOIの報告書式を、研究を始める前に一度目を通しておくと安心かもしれません。
大鵬薬品のHPで日本語訳してくれたのもあるので、楽したい方はこちらを。

11月21日 臨床研究特別ワークショップ＠倉敷中央病院（コクランライブラリーワークショップ）

臨床研究支援センター主催のワークショップ　「コクランライブラリーを使ってみませんか？」 無事に終了しました。

今回のワークショップではコクラン日本支部の大田先生をおよびし、コクランのシステマティックレビュー＆メタアナリシスがどのように作られているのか追体験してもらいました。

●●という治療は効くのか？
といった臨床上の疑問に答えるためにシステマティックレビュー＆メタアナリシスは作成されますが、その作成過程は大きく分けて

　①集める（データベースの検索）

　②質を吟味する

　③統合する

の3つになります。

データベースの検索を実際にやっていただく時間がなかったのですが、②質の吟味ではVerheij et al 1994 [1] をスモールグループで読み、コクランの方法に準じて論文の吟味を行って頂きました。また③を追体験ｓるため、コクランレビューであるSmith et al 2014 [2] のFigure 4を作成してもらいました。まずはFigure 4に含まれる4つの論文からデータを抽出して、RevManを用いて図を作成しました。院内外から20数名の方に参加頂きありがとうございました。

*今回RevManを使用し作った図

[1] Verheij TJM et al. Effects of doxycycline in patients with acute cough and purulent sputum: a double blind placebo controlled trial. British Journal of General Practice. 1994:44:400-4
[2] Smith SM et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Catabase Syst Rev. 2014:3:CD000245 

11月21日 臨床研究特別ワークショップ＠倉敷中央病院（コクランライブラリーワークショップ）

11月21日に臨床研究支援センター主催で、コクランライブラリーに関する臨床研究特別ワークショップを開催します。

患者さんに医療を行う際にはその医療行為を行った方がいいのか、もっといい方法はないのか悩みますが、コクランライブラリーは日常診療でよりよい判断を行うため、信頼のできるシステマティックレビューを作り、どの治療がどのくらい安全で有効な治療なのかの情報を医療者や患者さんに提供しています。

コクランライブラリー

ただ一方でコクランライブラリーのサイトは英語です。「医療者として最先端しるなら英語ができなきゃいけない」というのももっともですが、やっぱり日本語に比べれば英語は読みにくい。

実はコクランライブラリーの提供するシステマティックレビューはページ数は多いですが、その内容はどこに何を書くか、論文の書き方・順番が決まっています。つまり、一度コクランライブラリーのレビューの作り方・仕組みをしっていればより簡単に論文が読めるわけです！

今回のワークショップではコクランライブラリーのシステマティックレビューがどのように作られているか学ぶため、日本コクラン支部の大田えりか先生をおよびしてコクランライブラリーに関するワークショップを開催します。

題材は「風邪（急性気管支炎）に抗生物質は意味があるの？」

Antibiotics for acute bronchitis (Review)

風邪をひいた時に抗生物質使ったら劇的改善したよ！　とか。

いやいや、抗生物質なんて使わないでしょ。　とか。

いろいろご意見あると思いますが、じゃあ実際のところ論文の中でどう評価されているのかコクランシステマティックレビューを読んでみます（一部作る手順もします）

当日は英語資料だと大変なので日本語資料を準備する予定です。「風邪に対して抗生物質効くの？」というのを知りつつ、しかもコクランライブラリーについても学べてしまう。こんなワークショップ参加どうでしょう。皆様の参加をお待ちしています。

日時：11月21日(土)　13時～19時

場所：倉敷中央病院研修棟

対象：医療関係者（職種問わず興味のある方）

問い合わせ・申し込み：臨床研究支援センター　kurari-net ★ kchnet.or.jp（★を＠に変更してください）

*ワークショップ形式のため事前参加申し込みをお願いします。名前・所属を記載のうえ上記アドレスに送ってください。

第3回CASP関西ワークショップ

日常診療では過去の経験（論文）をもとに得られたエビデンスに基づいて診療を行います。最近では個々の論文をより信頼の高いものにするために、Reporting Guidelineなどを用いて何を論文に書くべきかがきめられています。

また、個々の論文をすべて臨床を行うわけにもいかないため、どういう診療をしたらよいか個々の論文をまとめられた診療ガイドラインがあります。個々の研究をReporting Guidelineで研究の仕方を均一化したのと同じように、診療ガイドライン自体もより信頼性を高くするために作り方をきめましょうということで最近ではGRADEシステムを用いて診療ガイドラインを作成するような流れになっています。

140115 GRADEについて from Takashi Fujiwara

ところで、なんとなく診療ガイドラインは正しいもの、それに従って診療しないと訴訟問題になってしまうのではとか、学会が作成した診療ガイドラインだから、偉い先生方が作成したから正しいに違いない、と思ってないでしょうか。もしくは実際に診療に使用し難い診療ガイドラインに遭遇して苦しんだことないでしょうか。

今回の関西CASPワークショップでは、現在存在する診療ガイドラインがちゃんと妥当性をもって作成されているかAGREEⅡという評価システムを用いて評価する内容で開催されました。

AGREEⅡ 日本語版（使用版）

日本ではMinds医療情報サービス-でガイドラインが公開されていますが、このガイドラインはAGREEⅡで評価され一定以上のもののみ公開されているようです（それでも日本のガイドラインの質は低いようですが）

先日は日本蘇生協議会からJRC蘇生ガイドラインが公開されましたが、このガイドラインはGRADEシステムにのっとり、非常に質の高いガイドラインのようです（GRADEワーキンググループの相原先生によるJRCガイドラインの評価）。今後は信頼性の高いガイドラインが増えてくると思われますが、診療ガイドラインを全て盲目的に信じればよいわけではないこと、診療ガイドラインの評価にはAGREEⅡというものがあるのは知っておいてもよいのかなと思います。

コクランコロキウム

10月3日からウィーンで開催されたコクランコロキウム2015に参加してきました（学会HP)。コクランは(Cochrane)はランダム化比較試験を継続的にすべて集めたり、その集めたデータをもとにシステマティックレビューを行ったりすることで、医療者や患者、政策決定者等がより妥当性の高い判断を行うことを目的とする団体です。

About Cochrane（Cochrane Libraryのページより）

安全で有効な医療を提供することは大事ですし、そのためには信頼のおけるデータ(論文)が必要となってきます。コクランでは個々の医療がどのくらい安全なのか、有効なのかを評価するために、システマティックレビューを継続的に作成しています。今回のコクランコロキウムでも、どういう手法がシステマティックレビューが必要か、現状の手法は何が問題なのかといったワークショップがたくさん行われていました。

今回の学会で話題になったうち面白かったのは、コクランレビューの翻訳事業についてでした。

コクランライブラリーでは●●の疾患に対してどの治療が有効か？　という疑問に答えるためにたくさんのシステマティックレビューを作成しています。実際、このシステマティックレビューは診療ガイドラインの根拠になっていたりと信頼性は比較的高いものです。よく論文によっては本を買わないと内容が読めないことが多いですが、コクランのシステマティックレビューをより多くの人にレビューを読んでもらうため、システマティックレビューが作成されてから1年たつとOpen Accessになります。
ただ、問題としては英語であること。実際、英語やスペイン語などの主要言語は世界の4割近くで使用されていますが、残り6割の人々は日本語をふくめたマイナー言語で生活しています。
よりよい医療を行う上で、それぞれの薬や治療がどのくらい効くかについて、医療者が知っておくことはもちろんですが、患者にも知ってもらうことが重要です。そのためにどのようにシステマティックレビューを翻訳するかというのが議論されていました。ちなみに日本ではMinds（マインズ）ガイドラインセンターが一部のシステマティックレビューを翻訳しています。

インターネットで病気のことを調べる患者さんは多いですし、テレビでは病気特集も時々くまれます。一方でネット、テレビで入手できる医療情報は玉石今後でどれが信頼できるか判断に悩むことがあります。コクランレビューがすべて信頼できるか？という疑問はあるものの、その多くは信頼できるものであり、今後の翻訳事業は面白そうだなと思って参加してました。


・・・翻訳事業とは別ですが、コクランコロキウムのプレナリーはYoutubeで公開されてます。
このyoutubeは従来の疫学と異なるビッグデータを用いた研究を、従来の疫学とどう結びつけ信頼できる医療情報とするかのプレナリーだったと思います。ほかにもプレナリー公開されてるのがあるので興味ある方は是非。

診断精度の系統的レビューワークショップ

8月29日は兵庫県立尼崎総合医療センターで行われた診断精度の系統的レビューワークショップに参加してきました。

ある身体所見や検査の感度・特異度をみつける診断研究(DTA: Diagnostic test accuracy)もたくさん発表されるようになり、個々の診断研究をまとめたメタアナリシスもずいぶん本数が増えました。今回のワークショップではこれまでに診断研究のメタアナリシスを実際におこなってきた方々を講師にワークショップが開催されました。

PubMed search: "sensitivity and specificity"[mesh] AND Filter:Meta-analysis で検索

診断研究のメタアナリシスは、RCTなどの介入研究のメタアナリシスと基本的には概年としては一緒で、「過去の論文を集めてくる」「論文の質を評価する」「統合する」というプロセスになります。

診断研究のメタアナリシスでは2014年にREQUIRE（臨床疫学研究における報告の質向上のための統計学の研究会）が研究会を開催しており、そのスライドが一部公開されています。

REQUIREのサイトでは入門書や論文のリストも掲載されていますので、実際に診断研究のメタアナリシスを行う上で参考になります。またCochraneのDTAグループもHandbookを公開してますので、そちらも参考になるかもしれません。

また当臨床研究支援センターのメンバーで現在診断研究のメタアナリシスを行っていて、その過程を一部Slideshareで公開しています（前任地の職場名がかいてますが）。（
現在投稿中なのでAccept&Publishされればいずれ完成版のスライドに置き換える予定です）

診断研究のメタアナリシスをやってみる（みたい）。 from Takashi Fujiwara